SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlacı Bedelinin İadesi ve Dava Süreci
Güncelleme tarihi: 30 Eyl
SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) kapsamına alınmayan veya akıllı ilaç/immünoterapi gibi geri ödeme listesinde bulunmayan kanser ilaçları, hastaların tedaviye erişiminde ciddi finansal engeller oluşturmaktadır. Kanser tedavisinde ilaca kesintisiz erişim hayati önem taşıdığından, hastaların ilaca erişebilmesi ve ödedikleri bedelleri geri alabilmesi için Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) karşı hukuki süreç başlatılması gerekmektedir.
SGK Kanser İlacı Davası Hangi Durumlarda Açılır?
SGK tarafından bedeli karşılanmayan kanser ilaçlarına ilişkin uyuşmazlıklar, hastanın sağlık hakkı ve Anayasal sosyal güvenlik hakkı çerçevesinde İş Mahkemeleri nezdinde görülen özel bir dava türüdür.
Uygulamada şu durumlarda dava yoluna başvurulmaktadır:
İlacın SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) geri ödeme listesinde hiç yer almaması,
İlacın ilgili kanser türü için SGK tarafından ruhsat/endikasyon dışı kabul edilerek ödenmemesi,
Hastanın kemoterapi gibi klasik tedavilere yanıt vermemesi ve alternatif tedavinin tıbben zorunlu olması,
İlacın acilen kullanılması gerektiği halde SGK başvurusunun reddedilmesi.
SGK Kanser İlacı Davasında Adım Adım İzlenen Süreç
Tıbbi Belgelerin Hazırlanması: Onkolog hekim raporu, reçete, epikriz ve ilacın kullanımının zorunlu olduğunu gösteren tıbbi kurul belgeleri temin edilir.
SGK’ya Başvuru: İlaç bedelinin karşılanması talebiyle SGK'ya yazılı başvuru yapılır.
Ret Cevabının Alınması: Kurumun ret cevabı veya yasal sürede cevap vermeyerek zımnen reddetmesi üzerine hukuki süreç başlatılır.
Dava ve İhtiyati Tedbir Talebi: Görevli mahkemede dava açılır ve hasta ilacı almaya devam edebilsin diye ihtiyati tedbir istenir.
Bilirkişi İncelemesi: Mahkemece üniversitelerin Tıbbi Onkoloji Anabilim Dalı'ndan uzman bilirkişi heyeti raporu alınır.
İhtiyati Tedbir Kapsamında İlacın Geçici Olarak Karşılanması
Kanser hastalarının dava sürecinin sonunu bekleme lüksü bulunmamaktadır. Bu nedenle dava dilekçesi ile birlikte İhtiyati Tedbir talep edilir.
Hayati risk, tedavinin aciliyeti ve ilacın kullanılmaması halinde telafisi imkansız zararların doğacağı tıbbi raporlarla ortaya konulduğunda; mahkeme, dava sonuna kadar ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanmasına karar verebilmektedir.
Yargıtay İçtihatları ve Gerekli Deliller
Yargıtay’ın güncel kararları uyarınca; dava konusu ilacın sigortalının iyileşmesine katkı sağlayacağının, mevcut durumunu sürekli olarak daha iyiye götüreceğinin ve diğer tedavilere göre daha etkin olduğunun tıbben tespiti halinde davanın kabulüne karar verilmektedir. Mahkemeler bu hususu doğrulamak için üniversitelerin tıbbi onkoloji anabilim dalı başkanlıklarından en az 3 kişilik bilirkişi kurulu raporu almaktadır.
Dosyada Bulunması Gereken Temel Deliller:
Uzman hekim ve sağlık kurulu raporları,
Ulusal ve uluslararası tıbbi tedavi kılavuzları,
Fatura ve ödeme dekontları (İlaç şahsi imkanlarla satın alınmışsa),
İlacın muadili veya alternatifinin bulunmadığını gösteren belgeler.
Geçmişte Ödenen İlaç Bedellerinin Geri Alınması
Tedavisi aksamasın diye ilacı kendi imkanlarıyla eczaneden satın alan hastalar, fatura ve ödeme dekontlarını saklamak kaydıyla geçmişe dönük ödedikleri tüm ilaç bedellerinin SGK'dan tahsilini dava kapsamında talep edebilirler.
Görevli Mahkeme ve Yetki
SGK’ya karşı açılacak kanser ilacı bedelinin tahsili ve tespiti davalarında görevli mahkeme İş Mahkemeleridir. Manisa’da ikamet eden veya tedavisi Manisa’daki bir sağlık kuruluşunda sürdürülen hastalar için yetkili mahkeme Manisa İş Mahkemeleridir.
Sıkça Sorulan Sorular (SSS)
SGK kanser ilacı davası hangi mahkemede açılır?
SGK'ya karşı açılan bu dava türünde görevli mahkeme İş Mahkemesidir.
Dava sürerken ilaç bedeli SGK'dan alınabilir mi?
Evet, dava dilekçesinde ihtiyati tedbir talep edilerek, mahkeme kararıyla dava sonuçlanana kadar ilaç bedelinin SGK tarafından ödenmesi sağlanabilir.
Kendi cebimizden ödediğimiz ilaç paralarını SGK'dan geri alabilir miyiz?
Evet, ilaca ilişkin fatura, eczane perakende satış fişi ve ödeme dekontları mahkemeye sunularak geçmişte yapılan ödemelerin faiziyle iadesi talep edilebilir.
Bu davada en önemli delil nedir?
Hekiminizin yazdığı detaylı endikasyon dışı ilaç raporu ile üniversitelerin Tıbbi Onkoloji Bölümü'nden alınacak bilirkişi heyeti raporu en kritik delildir.
> Yasal Uyarı: Bu makale yalnızca genel bilgilendirme amacıyla kaleme alınmış olup hukuki mütalaa veya tavsiye niteliği taşımaz. Somut hukuki durumunuz için mutlaka uzman bir avukata danışmanız önerilir.
